消化器内科：大腸・胃・食道がん 内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）
内視鏡技術の進歩により、早期消化器がんに対する内視鏡治療は従来の外科的治療に代わる治療方法として注目を集めています。今回は、従来の内視鏡治療より広範囲かつ確実な切除を可能にする「内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）」についてご紹介します。
がんは治る時代に
日本人の2人に1人ががんに罹るといわれていますが、いまやがんは治らない病気ではなく、生存率も治療技術も確実に向上しています。今のがん治療はただ治すだけではなく、QOL（生活の質）をなるべく維持しつつ身体への負担が少ない治療が求められており、今回ご紹介する内視鏡治療もその選択肢の一つです。
早期消化器がんへの内視鏡治療
内視鏡治療において病変を確実に取り除き、切除後の病理診断を正確に行うためには一括での切除が基本です。スネアをひっかけて切除する従来の内視鏡治療では切除できる範囲に制限があり、大きい病変の場合はしばしば分割切除や開腹手術を選択する必要がありました。
従来の手法
早期がんや腺腫（ポリープなど）の多くは、現在も下記2種類の切除術を用いて治療を行っています。すでに確立された手技なので安全性も高く、治療期間が短いながらも確実な治療が可能です。
ポリペクトミー
くびれのある病変切除でよく使われる手法。スネアを締めて、焼き切ります。
内視鏡的粘膜切除術（EMR）
薬剤を注入し病変部を浮かせ、スネアで焼き切ります。くびれがなく平らで、約2cm以下の病変に対して行います。
内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）とは
内視鏡的粘膜切除術（EMR）の弱点であった切除範囲の制限を克服した治療方法が、内視鏡的粘膜下層剥離術（以下、ESDと略す）です。内視鏡で使用できる専用のナイフで病変周囲の粘膜を少しずつ切開し、粘膜下層から病変部をはがします。
ESD治療方法
ESDの対象となる方
EMR、ESDなどの内視鏡治療は、転移の可能性がほとんどない早期がんに対して行われます。適応病変の基準は臓器ごとに定められていますが、基本的な条件は以下の通りです。
- がんの広がりが粘膜層にとどまっている
- リンパ節への転移の可能性がほとんどない
- 内視鏡で一括切除できる
どれだけ小さながんであっても、転移の可能性が排除できない場合は外科的治療の適応となります。また、切除する時は「③内視鏡で一括切除できる」のように一括切除が基本であり、約2cm以下の小さな病変にはEMRを、EMRでは切除が難しい位置や大きさの病変にはESDを選択します。
メリット
- 入院期間の短縮
体表に傷ができないため術後の痛みが軽減でき、早期回復が可能です。 - QOLの向上
臓器をほぼ温存できるため、がんの部位によっては人工肛門なども回避できます。 - より確実な病変切除が可能に
EMRよりも切除範囲の自由度が高く、余裕をもった切除ができるため、確実な病変切除につながります。
デメリット
- 穿孔・出血の合併症
厚さ数ミリの消化管壁にナイフを入れるため、出血や消化管壁に穴が開く（穿孔）などの合併症リスクがあります。 - 治療時間が長い
EMRより高度な技術が必要で、治療時間が長くなるため、穿孔など偶発症のリスクも高くなります。 - 追加手術が必要になる場合も
切除後の病理検査の結果によっては、追加で外科的手術が必要と判断される場合があります。
当院で行うESDへの取り組み
消化管壁は約2～5mm程度と薄く、動く消化管に合わせて粘膜下層をはがさなければいけません。そのため、安全な内視鏡治療を行うには、医師の高い内視鏡操作技術と豊富な治療経験が重要です。
当院では、年間200件以上もの内視鏡治療を行っており、難易度の高い大腸や食道、十二指腸のESDにも積極的に取り組んでいます。また、大腸ESDを保険診療で行うには、ESDの実績や緊急手術の体制が整っていることなど、厚生労働省より定められている施設認定基準を満たした施設でのみ行うことができ、当院では2020年6月に認定されています。
消化器内科領域 内視鏡治療の実績
富山西総合病院で実施された主な内視鏡治療と件数は次の通りです。
| 種別 | 2019年 | 2020年 | 2021年 | 2022年 | 2023年 |
|---|---|---|---|---|---|
| 内視鏡治療（ポリペクトミー・EMR・ESD） | 226 | 223 | 282 | 273 | 357 |
| うちESD（食道） | 0 | 4 | 1 | 2 | 3 |
| ESD（胃） | 12 | 9 | 15 | 16 | 17 |
| ESD（十二指腸） | 0 | 0 | 1 | 1 | 2 |
| ESD（大腸） | 0 | 17 | 32 | 33 | 23 |
ナイフの進化が安全な治療をサポート
治療で使うナイフなどの処置具は、内視鏡を操作する手元付近から挿入し、先端部まで通して使用するため、交換回数が多いと治療時間が長くなり偶発症リスクも増加します。近年、送水機能付きナイフなど、複数の機能が付いたナイフが出てきており、処置具交換回数が減少することで、当院のESDにおいても安全性の向上や患者さまの負担軽減に役立っています。
難しい症例にも対応
技術的難易度が高く、場合によっては外科的治療を選択するような適応病変に対しても、当院では積極的にESDを検討し、治療を行っています。
CASE1：静脈麻酔下での食道・十二指腸ESD
食堂や十二指腸のESDは難易度が高く、全身麻酔を使用する医療機関が多いです。当院では、食道、十二指腸を含め、ESDは全て静脈麻酔下で行っており、持病がある方や高齢の方など全身麻酔のリスクが高い方でも身体への負担が少ないESDを行えます。
CASE2：胃ESDでの瘢痕（はんこん）病変切除
潰瘍瘢痕（潰瘍の傷あと）にできた病変の粘膜下層は固く線維化している可能性があり、薬剤を注入しても病変部が浮き上がりにくく、切除の難易度が非常に高くなります。治療時間は長くなるものの、当院ではこのような瘢痕病変にも対応しています。
内視鏡治療Q&A
胃カメラが苦手でも内視鏡治療は受けられる？
口から入れる胃カメラが苦手な方は多いかと思いますが、内視鏡治療中は静脈麻酔をかけるため意識や痛みの感覚はほとんどありません。眠っている間に治療は終わりますのでご安心ください。
入院期間はどれくらい？
開腹手術に比べて入院期間は短いですが、治療後は穿孔・出血などの合併症リスクがあるため、1週間程度の入院が必要です。退院後もしばらくは消化のよい食事を心掛け、激しい運動なども避けてください。
ESDの費用はどれくらいかかるの？
ESDは保険適用の治療です。治療部位や入院日数によっても異なりますが、平均的なESDの入院費は、3割負担の方で約140,000円、1割負担の方で約50,000円程度です。高額療養費制度の申請で医療費の還付が受けられる場合もありますので、申請方法などご不明な点がありましたらメイン棟1階地域サポートセンター（3番窓口）へお気軽にご相談ください。