医療・介護関係者の方へ

ご紹介の書類様式ダウンロード

患者さまをご紹介いただく際に必要な書類は下記よりダウンロードお願いします。
書類の様式はフォームに情報を入力いただくことでダウンロードができます。

※よりよい地域連携業務の推進のため、ご紹介元の医療機関・介護事業所の情報を収集しております。ご協力お願いいたします。

診察受付申込書

ご紹介患者さまの受診を希望される場合には、「診察受付申込書」に必要な情報を記載の上、地域サポートセンターへFAXをお送りくださいますようお願いいたします。

生理検査予約申込書

ご紹介患者さまの生理検査を希望される場合には、「生理検査予約申込書」に必要な情報を記載の上、地域サポートセンターへFAXをお送りくださいますようお願いいたします。確認後、予約日時確認のお電話をさせていただきます。

※生理検査のご依頼が初めての医療機関の方は、まずは地域サポートセンターまでお問い合わせください。