心臓には右心房、右心室、左心房、左心室と4つの弁があります。その弁がうまく機能しなくなる状態が「心臓弁膜症」です。弁膜症には大きく分けて、血液が逆流する「閉鎖不全症」と弁が開きにくくなる「狭窄症」があります。いずれの場合も自覚症状がない場合が多く、健康診断などで弁膜症が疑われることが多くあります。治療に関しては、影響を受ける心臓弁と弁膜症の種類および重症度によって異なります。
心臓弁膜症には先天性のものと後天性のものがあり、原因が特定できないものもあります。かつてはリウマチ熱による後遺症であるものが多かったのですが、現在は薬の進歩によってリウマチ熱が原因の弁膜症は減少しています。その一方で加齢に伴う弁の硬化や石灰化によって心臓弁膜症を発症する方が増えてきています。代表的な弁膜症の種類と特徴、それぞれの治療法は下記のとおりです。
左心房・左心室の間にある僧帽弁の開放が不十分となり、左心房から左心室への血液の流れが妨げられることで、左心房や肺に負担がかかります。長い年月をかけて狭窄が進行することで、肺うっ血や肺水腫の心不全も現れるようになります。血栓も形成しやすくなるため、脳梗塞などの重篤な合併症を引き起こす場合もあります。
初期には運動時の息切れが症状としてあらわれますが、徐々に簡単な動作でも呼吸が苦しく感じるようになります。
リウマチ熱にかかったことが原因で発症するケースがほとんどで、リウマチ熱感染から20年以上が経過して僧帽弁狭窄症を発症します。しかし、最近は抗生剤の使用によって僧帽弁狭窄症の発症は少なくなってきています。
脈を遅くする薬や血栓を予防する薬を用いた内科的治療を行いますが、薬物治療には限界があります。そのため、弁の開口面積が狭かったり血管に血栓がつまったりするなど重症になった場合は、カテーテル治療や外科的治療が必要になります。
左心房・左心室の間にある僧帽弁が完全に閉じることができず、血液が左心室から左心房へ逆流してしまうことで左心系に負担がかかり左心房が拡張します。
軽度の場合は無症状ですが、進行すると倦怠感、動悸、息切れが現れます。さらに悪化した場合には心不全に至る可能性があります。
僧帽弁が厚くなり、弁を閉じたときに隙間が生じることでそこから血液の逆流が起こる「器質性僧帽弁閉鎖不全症」、心筋梗塞や拡張型心筋症によって左心室が拡張し、僧帽弁が十分に閉鎖できずに血液の逆流が起こる「機能性僧帽弁閉鎖不全症」の2つの原因に分類されます。
内科的治療と外科的治療があります。内科的治療は、僧帽弁の逆流を減らして心臓への負担を軽くするために、血管を広げる薬（血管拡張薬）などを使用します。
しかし、内科的治療だけでは逆流を完全に元に戻すことが難しく、高度の僧帽弁閉鎖不全症となると、壊れた弁を修復する「弁形成術」や人工弁に置き換える「人工弁置換術」といった外科的治療を検討します。
開胸リスクのある方に対しては、「Mitra Clip留置術」といった、カテーテルを使用して僧帽弁の逆流部位をクリップでつまむことで血液の逆流を減少させる治療も広まってきています。
大動脈弁とは、全身に血液を送り出す左心室の出口にある弁で、血液が逆流しないように3枚が組み合わさり開閉する仕組みになっています。この大動脈弁が加齢などによって石灰化して硬くなり、弁が開きにくくなることで、血流が妨げられてしまう状態をいいます。
軽度の場合は無症状ですが、進行すると胸痛、むくみ、呼吸困難、失神、息苦しさの症状が現れます。このような症状が現れた時にはすでに狭窄がかなり進行している可能性があり、治療をしないでいると2～5年で死に至るとされています。
そのため、これらの自覚症状を感じた場合には即座に治療をする必要があるほか、無症状の場合でも定期的に健康診断で心臓音を医師に確認してもらいましょう。
かつてはリウマチ熱による炎症が原因で発症する場合が多くありましたが、現在は加齢・動脈硬化が原因による加齢性大動脈弁狭窄症が多くの割合を占めます。また、生まれつき弁が2枚しかない先天性2尖弁も原因としてあります。いずれの場合も最終的な症状は似ており、弁にカルシウムが付着し石灰化して互いに癒着し硬くなり、弁尖の動きが制限される為に、左心室から大動脈への血液の流れも制限されるようになってしまいます。
症状があれば、できるだけ早く治療する必要があります。代表的な治療は人工弁に置換する「大動脈弁置換術」という手術による外科的治療になります。
しかし、高齢の方をはじめ開胸リスクが高い方は慎重な対応が必要になります。
そのため、そのような患者さんを対象にした「経カテーテル大動脈弁留置術 TAVI」があり、年齢や他の疾患状況などを踏まえたうえで適切な治療法を判断します。
大動脈弁の閉まりが悪くなり、大動脈へ送られた血液の一部が逆流します。心臓にとって大きな負担となり、左心室が拡張し肥大します。リウマチ熱の後遺症も多いのですが、大動脈の動脈硬化の影響により弁の変性が起こり、発症するタイプも増えています。症状としては、息切れ、むくみ、胸の痛みなどがでてきます。
長期間無症状の場合が多く、症状が進行してからはじめて動悸や息切れ、呼吸困難などの心不全症状が現れます。さらに進行することで睡眠中や安静時にも息切れや息苦しくなるなどの症状が現れます。
原因は大きく2つあり、ひとつは「大動脈弁の障害」、もうひとつは「大動脈の障害」によるものです。
「大動脈弁の障害」によるものは糖尿病・加齢・高血圧・高脂血症に関連して便が障害を受けることで発生します。このほかに、通常3枚ある大動脈弁が生まれつき2つしかない二尖弁によるものや、リウマチ熱、感染性心内膜炎によって大動脈弁が壊れることもあります。
「大動脈の障害」によるものは動脈硬化による大動脈の拡大、大動脈解離、大動脈炎症候群、マルファン症候群など大動脈の病気によって発症する場合もあります。
逆流の程度やその原因などによって治療法が異なってきます。基本的には薬による内科的治療を行いますが、急性でかつ重症の場合は「大動脈弁置換術」や「弁形成術」による外科的治療を行うことがあります。
生活習慣の改善で心臓弁膜症が治ることはありませんが、症状を悪化させるリスクを回避するためにも、下記の点に気を付けた生活を心がけましょう。
喫煙は血管を収縮させるとともに、動脈硬化を進行させる恐れがあるので、禁煙を心がけましょう。
肉やバター、卵などのコレステロールや脂肪分の高いものを摂りすぎると、動脈硬化が進行しやすくなります。また、塩分の過剰摂取や過度の飲酒もよくありませんので、バランスの良い食生活を心がけましょう。
激しい運動を行うことで、心臓への負担が大きくなります。症状や程度によって具体的な制限は異なってきますので、担当医と相談しながら調整していく必要があります。
ストレスは交感神経を緊張させ、血液中のコレステロールの増加や血管収縮を招き、動脈硬化を促進させます。ストレスの原因が明確であればできる限り要因となるものを避けるなどするほか、リラックスできる方法や環境を見つけ、ストレスを軽減させましょう。
押谷 光一
【内科、循環器内科】
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