ご紹介の書類様式ダウンロード

患者さまをご紹介いただく際に必要な書類は下記よりダウンロードお願いします。
書類の様式はフォームに情報を入力いただくことでダウンロードができます。
※よりよい地域連携業務の推進のため、ご紹介元の医療機関・介護事業所の情報を収集しております。ご協力をお願いいたします。

SAS検査・SAS診療申込書

ご紹介患者さまのPSG検査を希望される場合は、「SAS検査・SAS診療申込書」に必要な情報を記載し、地域サポートセンターへ電話連絡のうえ、FAXをお送りくださいますようお願いいたします。確認後、予約日時確認のお電話をさせていただきます。
なお、簡易SAS検査からの診療を希望される場合は、地域サポートセンターへお電話ください。

SAS検査・SAS診療申込書(PDF)

診察受付申込書

ご紹介患者さまの受診を希望される場合は、「診察受付申込書」に必要な情報を記載のうえ、地域サポートセンターへFAXをお送りくださいますようお願いいたします。

診察受付申込書(PDF)

糖尿病合併症外来依頼票

ご紹介患者さまの糖尿病合併症外来受診を希望される場合は、「糖尿病合併症外来依頼票」に必要な情報を記載のうえ、地域サポートセンターへFAXをお送りくださいますようお願いいたします。

糖尿病合併症外来依頼票(PDF)

生理検査予約申込書

ご紹介患者さまの生理検査を希望される場合は、「生理検査予約申込書」に必要な情報を記載のうえ、地域サポートセンターへFAXをお送りくださいますようお願いいたします。確認後、予約日時確認のお電話をさせていただきます。
※生理検査のご依頼が初めての医療機関の方は、まずは地域サポートセンターまでお問い合わせください。

生理検査予約申込書(PDF)